予約フォーム 氏名または居宅介護事業所名(必須) ご依頼者のお名前(必須) ご利用者との関係(必須) ご家族 ケアマネージャー 知人 その他 ご依頼者電話番号(必須) 電話にでられる時間帯 メールアドレス(必須) ご利用者(必須) 当日連絡可能な携帯電話番号(必須) タクシー券 あり 無し タクシー券発行市町村 障害者手帳 あり 無し ご希望利用日(必須) ※ご注意:1ヶ月前から予約可能です。 出発地の名称または住所(必須) 目的地の名称または住所(必須) 片道・往復 片道 往復 ご希望出発時間(必須) お帰りのお迎え方法(必須) 必要(車を待機) 必要(電話で呼び出し) 必要(時間を指定) 不要(片道のみ) 同乗者人数(ご利用者を除く)(必須) ご希望の機材(必須) 不要(ご利用者ご本人の車椅子) 車椅子 リクライニング式車椅子 ストレッチャー 住宅構造について 【選択して下さい】 戸建て1階 戸建て2階以上 集合住宅(エレベーターあり) 集合住宅(エレベーター無し) 住宅での乗降車方法 道路で乗降 屋内から介護タクシーまで介助希望 備考